مطالعه اختلال اسکیزو فرنی آشفته

موضوع: مطالعه اختلال اسکیزو فرنی آشفته

• اسکیزوفرنی(روان گسیختگی)
• تعریف
• اصطلاح اسکیزوفرنی(اسکیزو : به معنای شکاف و فرنو :  به معنای ذهن ) از واژه یونانی عشق دوباره  گرفته شده به وسیله روان پزشک سوئیسی یوگن بلولر درسال 1911 ابداع شد. بلولر معتقد بودکه کارکردهای روانی خاص، که معمولاً در افراد بهنجار هماهنگ هستند، در بیماران اسکیزوفرنیک به گونه ای گسسته می شود. وقتی افراد غیر اسکیزوفرنیک مثلاً رویداد وحشتناکی را می بینند، بلافاصله واکنش هیجانی نشان می دهند که با ادراکشان متناسب است. ولی به نظر بلولر، این حالت در بیماران اسکیزوفرنیک روی نمی دهد، زیرا فکر و هیجان آنها از یکدیگر جدا هستند(سلیگمن، ترجمه سید محمدی، 1387). اسکیزوفرنیا نوعی اختلال روان پریشی (پسیکوتیک) با سبب شناسی ناشناخته است که با اختلالاتی در توانایی های شناختی، احساسات، ادراکات، تفکر ورفتار مشخص می گردد. به خوبی مشخص شده است که اسکیزوفرنی یک اختلال مغزی بوده و دارای ناهنجاریهای قابل مشاهده ی ساختمانی و عملکردی در مطالعات تصویر برداری عصبی و همچنین اجزاء ژنتیکی است که در مطالعه بر روی دوقلوها یافت شده اند.
• تاریخچه ی اسکیزوفرنی
• علایم این بیماری در گذشته‌های دور نیز شناخته شده بود؛ ولی پیشینیان تعبیرهای اسطوره‌ای برای آن داشتند. در گذشته به روان‌گسیختگی ((جنون جوانی)) می‌گفتند که امروزه چندان مورد پسند روان‌پزشکان و روان‌شناسان نیست. پیشینیان می‌گفتند دیوانه کسی است که دیو را می‌بیند و مجنون کسی است که جن را می‌بیند. این همان روان‌گسیختگی است. روان‌گسیختگی نوعی از بیماری است که بیمار موجودی را می‌بیند که دیگران نمی‌بینند و مردم به این دلیل که آن موجود مورد ادعا را نمی‌بینند به فردی که آن موجود را می‌بیند مجنون یا دیوانه می‌گویند. به این بیماری در قدیم دیوانگی یا جن زدگی یا آل زدگی می‌گفتند.
• در اوایل قرن نوزدهم پزشکان این بیماری را به عنوان جنون و دیوانگی محض می‌انگاشتند.
• 1852ـ اسکیزوفرنی رسما و برای نخستین بار توسط بندیکت اوگوستن مورلتحت عنوان Demence Precoce توصیف شد.  وی در کتاب خود به  توصیف این  بیماری پرداخته از آن به عنوان «توقف ناگهانی تمام قوای روحی» یاد کرد. این بیماری در آن زمان اغلب در دسته هیستری به شمار می‌رفت و به آن هیستری گیج و منگ می‌گفتند.   
• 1896ـ امیل کرپلین، روانپزشک آلمانی، اصطلاح دمانس زودرس را برای توصیف گروهی از بیماری ها که در دوره نوجوانی شروع شده و دمانس منجر می شود به کار می رود.
• 1911ـ روانپزشک سوئسی به نام یوگن بلولر اصطلاح روان گسیختگی (اسکیزوفرنی) را جهت دفاع از روانکاویفرویدابداع کرد و به تعریف عوارض این بیماری پرداخت - فروید لفظ پارافرنی را برای این بیماری مناسب تر می‌دانست- . هیچ کدام از علائم یا نشانه های این بیماری پاتوگنومونیک نیستند، بلکه مجموعه ای از یافته های مشخص ما را به طرف این تشخیص هدایت می کنند. بلولر مفهوم علایم  بنیادین را تحت عنوان4A   مطرح کرد:
• -1آشفتگی تداعی ها (Association Disturbance).
• -2آشفتگی های عاطفه.(Affective Disturbance 
• -3اوتیسمAutism)).
• و-4دوسوگرایی .(Ambivalance)
•  راههای تشخیص اسکیزوفرنی آشفته
• راههای تشخیص اسکیزوفرنی آشفته
• اسکیزوفرنی آشفته، نابسامان(این نوع اسکیزوفرنی قبلا هبه فرنی یا کودک روانی گفته می شد). بارزترین ویژگی رفتاری این بیماران ، حماقت و گیسختگی آشکار است.آنها بدون محرکی مناسب ، شلیک خنده سر می دهند، شکلک در می آورند، یا هرهر می خندند. رفتار آنها شاد و شنگول، ولی کاملا نامانوس و مضحک است، که این بیانگر حساسیت شدید به نشانه های درونی و عدم حساسیت شدید به نشانه های بیرونی است. آنها به همین نسبت حراف هستند و برای مدت طولانی به مکالمه بی معنی می پردازند. بیماران اسکیزوفرنیک آشفته، ممکن است دچار هذیانها و توهماتی شوند که نامنظم تر و پراکنده تر از آنهایی است که توسط بیماران اسکیزوفرنی پارانوئید احساس می شوند و اغلب بر بدن آنها متمرکز هستند. برای مثال این بیماران ممکن است از آن شاکی باشند که روده هایشان ماسیده یا مغزشان برداشته شده است. با این حال، گاهی هذیانهای آنها می توانند کاملا خوشایند باشند و به حماقت رفتار آنها کمک کنند.بیماران اسکیزوفرنیک آشفته اغلب به حمام کردن و تمیز کردن خود بی توجه اند . آنها نه تنها می توانند بی اختیار باشند بلکه غالبا مواد زائد بدن خود، به علاوه کثافتهای دیگر را نیز می خورند.
• ملاک های تشخیص  این اختلال عبارتست از:
• مشخصه آن پسرفت یه رفتارهای ابتدایی، مهار گسیخته و آشفته است.
• بی ربط گویی، گیسختگی شدید تداعی هاف عاطفه سطحی یا واضحا نامتناسب، اختلال تفکر چشمگیر
• ظاهر ژولیده، نیشخندها و شکلک های بی معنی
• شروع زودرس، معمولا پیش از 258سالگی
• شرح حال بیماری
• شکایت اصلی بیمار: خدا با من صحبت کرد آمدم اینجا
• بیمار در توضیح بیشتر مشکل خود مسایل زیر را مطرح می سازد:
• 2500سال است که اینطوری هستم و زنم این کار رو کرد نگذاشت که با بالایی صحبت کنم و بخاطر اینکه تریاک بکشد منو آورد اینجا.
• بیماری فعلی: بیمار فردی 47ساله با ظاهری آشفته و بهداشت بسیار پایین می باشد. از صحبت های بیمار بدلیل مقاومت های شدیدش نمی توان چیز زیادی درباره زندگی خصوصی اش فهمید ولی با توجه به اظهارات نزدیکانش در دوران کودکی یکبار در چاه افتاده و چند روزی در بیمارستان به علت خفگی ناشی از آب بستری شده است. در دوران مدرسه دوستان بسیار اندکی داشته و فردی منزوی و گوشه گیر بوده و تمایلی به برقراری ارتباط با همکلاسی هایش و درگیری عاطفی با آنها نشان نمیداده؛ تا کلاس چهارم ابتدایی تحصیل نموده و بعد از ترک تحصیل شغلش جوشکاری بوده است. و طبق گفته نزدیکانش یکبار هم در آن زمان از یک ساختمان 4 طبقه در حین کارسقوط کرده و به طرز معجزه آسایی زنده مانده است.
• در سن 18 سالگی به عنوان سرباز وظیفه به جبهه اعزام شده؛ در طول خدمتش دچار تیرخوردگی شده و بعد بمدت 2 سال به اسارت ارتش عراق در آمده است. در طول اسارت آنطور که خودش عنوان کرد در اثر شنکنجه های فراوان عراقی ها دچار مشکلات روحی و روانی شده است. در 23 سالگی آزاد شده و از همان زمان مشکلاتش دوباره عود نموده است. سابقه بستری های متعد و مکرر در بسیاری از بیمارستانهای کشور از جمله بیمارستان صدر و روزبه تهرانٰ؛ اصفهان؛ شیراز و کرمان را  در پرونده خودش دارد و از حدود 4 ماه قبل توسط نزدیکانش از بیمارستان  شهید بهشتی کرمان به این مرکز آورده شده است. بیمار بدلیل شدت اختلالتش از بینش بسیار اندکی برخوردار بوده و ضمن انکار کامل بیمار بودنش؛ کاملا تحریک پذیر و بیقرار بنظر می رسد؛ دارای عواطف بسیار سطحی و نامتناسب؛ آپاتتیک؛ رفتار و گفتار آشفته و مهار گسیخته بوده؛ ادا و اطوارهای خاصی را از خود نشان میدهد و زبان خاصی را در حین مصاحبه بکار می برد. بیمار اوریانته نمی باشد و مدام در داخل آسایشگاه به قدم زنی و ترانه خوانی پرداخته و خند ها و شکلک های نامناسبی را از خود در می آورد. مدام در توهمات خودش بوده و دارای هذیانهای متعد بوده وبه نوعی با هذیانهای خودش AdaptationalDellusionsشده  و به اصطلاح دارای می باشد.
• پدر بیمار فوتنموده و مادرش در قید حیات می باشد. بیمار 5برادر و خواهر دارد.دومین فرزند خانواده بوده و بنا به اظهاراتش سابقه هیچگونه اختلال روانی در بستگان درجه اولش وجود ندارد. سال ازدواجش را به یاد نمی آورد و اظهار می دارد که  2پسر و 1دختر دارد. دخترش ازدواج کرده و پسرانش دانشجو هستند.  به جز خواهرش که هر از چند گاهی تلفنی جویای احوالش می شود کس دیگری تاکنون با بیمار صحبت ننموده است. در طول مصاحبه مدام نام خودش را خطاب نموده و بنظر می رسد که از زبان کس دیگری صحبت می نماید. مدام توهمات و القائات آنها را به اجرا در می آورد. بطوریکه بنا به گفته خودش از آنها اجازه گرفته و حاضر به مصاحبه شده است. در طول مصاحبه هر جا که احساس تهدید بنماید گهگاهی صحبت هایش را قطع نموده  و اظهار میدارد که بیشتر ازین اجازه صحبت کردن را بمن نمی دهند؛ تفکرات کاملا عینی و مختل داشته و قضاوتش مختل می باشد.
• تاریخچه بیماری گذشته:
•  سابقه بستری های متعد و مکرر در بسیاری از بیمارستانهای کشور از جمله بیمارستان صدر و روزبه تهران؛ اصفهان؛ شیراز و کرمان را  در پرونده خودش دارد و از حدود 4 ماه قبل توسط نزدیکانش از بیمارستان  شهید بهشتی کرمان به این مرکز آورده شده است.
•  سابقه سقوط در چاه آب در 4 سالگی
• دریافت الکتوشوک ندارد. سیگار می کشید ولی سابقه  اعتیاد ندارد.
• سابقه مصرف قرصهای انتی سایکوتیک دارد.
• تارخچه خانوادگی و...
• وضعیت روانی
• Appearancev
• .بیمار دارای ظاهری کاملا آشفته و بهداشت پایین می  باشد .
• Over bekavior&Psychomotor activity
• Psychomotor retardation          Psychomotor agitation      catatonia         Echopraxia
• StreotypyMannerismMutismAbulia       Compulsion            Aggression
• Astasiaabasia    Ataxia               Hyperactivity      Exhibitionism          Self-multilation
• Sucidal attempt           Tic              Somnambolism            Restlessness             Tremor                    Drug dependence     Extrapyramidal sid        Effect      Seizure       normal
• Attitude
• Cooperative       Friendly       Frank         SedutiveDefensive      Apathetic      Hostil                   Playful         Gurded      Manipulative     Optimistic     Pessimistic

 

• Mood
• Depressed           DysphoricDepairingIrritable         Anxious            Angry  
• Expansive            Elavated           Euphoria           Ecstasy          Labile                Elation                 Empty                   Guiltly               Futile             Mourning         Alexithymia         AnhedoniaDiournal  variation                Euthymic
• Affect
• Mood-congruent     Mood-Incongruent     AppropriatInappropriat   Labile
• Restricted           Blunted           Flat          Broad

 

• Other  emotions&Vegatative   signs
• Anxiety       Agitation    Panic    ApathyAmbivalencyInsomnia    Initial   Middle      Terminal       Hypersomnia      Bulimia      Anorexia      Hyperphagia
• Increased  LibidoDiminished LibidoConstipation     Diarrhea    Fatigue

 

• Speech   characteristic
• Talktive    Taciturn      Spontaneus       Non- Spontaneus      Rapid      Slow       Loud
• Soft     Pressured    Emotional     Whispered   Slurred      Poverty of speech
• CopropregiaDisprosody     Cluttering      Stuttering     Excessively  Slow or     Loud      Normal

 

• Preception  
• Reexperience       Recollection        Dream       Flashback       IllusionHallucination
• Pseudo- Hallucination    Visual H.  Auditory H.Gustatory H.Olfactory H.
• Tactile H.SomaticH.Elementary   Auditory H.Elementary  Visual H.
• Functional H.Extracampine H.     Autoscopic H.     Negative      Command H.     Synesthesia        Second  person H.    Third person H.    Running Commentary 
• Formication       Micropsia  Mocropsia       Hypnogogic H.  Hypnopompic H.
• Thought echo   Depersonalization       Derealization    Mood-congruent H.    
• Mood-Incongruent H.        Normal
• Thought    Process
• Deresim    Autistic     Magical      Neologism  CirumstantalityTangentatility
• Loosing of Association      Incoherency         Word  SaladBlocking      Flight of Idea     Clang of  Association   Perseveration     Verbigeration       Prolixity        Echolalia    Irrelevant  Ansver       Normal
• Thought  Content
• Poverty of content      Over Valued  IdeaPreoccupation    Mood-congruent D.    
• Mood-Incongruent D.Bizarre D.SomaticD.Dellusionof  Poverty
• Dellusionof  Infidelity      Paranoid D.     Dellusionof  PersecutionDellusion of  ReferanceDellusion of  gradeurDellusion of  ControlDellusion of   Self- accusation   Thought  WitdrawalThought   insertionThought  broadcasting
• Religious D.Dellusionof  guiltDellusion of  mind reading        Idea of refrence
• Phobia   Obsession   CoprplaliaHypochondoriaDellusionof  misinterperation
• Dellusionof  MisidentificationDellusion Mood  Sucidal Ideation     Homicidal Ideation      Normal
• Consciousness
• Clouding ofConsciousness       Delirium        Twilight state      Coma       Confusion
• Lethargy          Drowsiness           Normal

 

• Orientation
• Disoriented            Time               Place          person    oriented

 

• Memory
• Retention:      ImpairedNormal
• Recall:Impaired         Normal
• Recent:          Impaired Normal
• Recent Past:Impaired        Normal
• Remot:            Impaired        Normal
• AmensiaAntrograde     Retrograde    Paramensia      Confabulation     FalseMemory        Déjà vu            Jamis vu          HypermensiaDellusionMemory
• Cocentration
• ImpairedNormal
• Attention
• Impaired     Normal
• Reading
• Impaired          Normal
• Writing
• Impaired          Normal
• Abtract Thought
• ImpairedNormal
•  
• Information  & Intelligence
• Superior        Bright Normal         NormalDull Normal        Borderline          Mild     Moderate      Severe     Profound     Dementia     Pseudodementia

 

• Impuls Control
• Poor      Normal

 

• Judgment
• Critical Judgment         Automatic Judgment    Impaired Judgment

 

• Insight
• Level 1     Level 2                 Level 3             Level 4           Level 5              Level  6

  

• Reliability…….
• توهم+ هذیان+ بی ربط گویی+ عاطفه سطحی+ عاطفه نامناسب+                                 
• Formulation Diagnosis:
• AxisIاختلال اسکیزوفرنیای آشفته     :

 

• AxisIIاختلال شخصیت منفعل پرخاشگر                 :
• AxisIII           مجروح جنگی است                               :
• AxisIVوضعیت خانوادگی بیمار نامساعد است           :
• Axis V: GAF11-20         SOFAS(11-20               GARF21-40    DFS
•  
• PTSD:(Diffrentioal Diagnosis)تشخیص افتراقی
• تشخیص افتراقی

 

• اختلالات طبی و نورولوژیک: تظاهرات این اختلالات به صورت اختلال حافظه،  موقعیت سنجی( اریانتاسیون) وتخریب فراگیر شناختی است،  در صورتیکه در این اختلال موارد بالا به این شدت نیستند،  اگرچه این بیماران ممکن است در اریانتاسیون( مخصوصا زمان و شخص) دچار اختلال شوند.
• - اختلال دو قطبی: چون این بیمار دارای خلق بالا می باشد در نگاه اول ممکن است تشخیص اختلال دو قطبی برای این بیمار مطرح شود. اما به دو طریق می توان این بیمار را از اختلال دو قطبی تشخیص داد: اول اینکه این بیمار در مرحله حاد اسکیزوفرنی بوده و علایم کلا مثبت را از خود نشان می دهد و دوم اینکه اختلال دو قطبی با پرش افکار- بیخوابی- بیقرای شدید- فشار تکلم بذل و بخشش و پرخاشگری معمولا به صورت ولخرجی کلان می باشد و میل جنسی افزایش یافته است. اگرچه ممکن است که فرد هذیانهایی را هم داشته باشد اما فازهای مانیک دپرسیو دراختلال دو قطبی کاملا مسلط بوده و طولانی تر است.  هذیانهای دو قطبی ها معمولا فقط بزرگ منشانه است در صورتیکه این بیماران همه نوع هذیانی را از خود نشان می دهند.
• - اختلال ساختگی و تمارض: علایم فیزیولوژیک ازجمله یافته های غیر طبیعی  از قبیل کاهش جریان خون فرونتال در حال استراحت؛ افزایش جریان خون پاریتال،کاهش جریان خون کل مغز،کاهش متابولسیم قشر پیشانی و همچنین پاسخدهی آن به داروهای آنتی سایکوتیک  مهمترین وجه افتراق آن با اختلال ساختگی و تمارض است.
• افسردگی روانپریشانه:در افسردگی فاز مسلطبر فرد غمگینی،آپاتی کامل،صدای یکنواخت و دیس پروسودی، آنهدونیای، کاملکندی روانی- حرکتی و نمای شماتیک افسردگی است. اگرچه ممکن است بیمار گهگاهی دچار توهم،هذیان،گم گشتگی در زمان و فقدان جهت یابی شود( مثلا بیمار ممکن است تخت خود را نشناسد و یا افراد را باهم اشتباهی بگیرد) اما این عوامل به اندازه اسکیزوفرنیا واضح و آشکار نیستند. این بیماران  قطع ارتباط کامل با واقعیت ندارند؛،معمولا شکایات جسمانی و آمبی تندس بسیار زیادی دارند و می گویند که افرادی مرا صدا می زنند،تصویر هایی را می بینم اما وقتی بر می گردم کسی پشت سرم نیست،در صورتیکه بیماران سایکوتیک دچار قطع ارتباط کامل با واقعیت بوده  و همیشه در توهم و هذیانهای خودشان به سر می برند.
• PTSD :درPTSDفرد مبتلا با اینکه دچار ضعف شدید حافظه و فراموشی روانزا می شود،اما کاملا اوریانته بوده و مشکلی از این جهت ندارد. علاوه بر این این بیماران عملکردهای شخصی- شغلی و اجتماعی خوبی داشته و بینش بهتری نسبت به سایکوتیک ها دارند.
• عقب ماندگی ذهنی: عقب ماندهای ذهنی معمولا  علایمی از قبیل آبریزش از بینی و دهان،چهره کریح المنظر ناتوانی در برقراری ارتباط و حالت گنگی  دارند و در بخش مورد سو استفاده جنسی قرار می گیرند؛ با وجود این عقب ماندگی ذهنی هیچگونه علامت روانپریشی آشکار نداشته و به جای سیر رو به تباهی دارای یک سطح عملکردی پایین و یک نواخت است.
• اختلالات شخصیت: عموما فاقد روانپریشی آشکار هستند؛ ولی در صورت وجود،این علائم گذرا و کم اهمیت هستند. مهمترین اختلالات شخصیتی که در تشخیص افتراقی قرار می گیرند،عبارتند از اسکیزو تایپی،اسکیزوئید،مرزی و پارانوئید.
• اختلال هذیانی:در این اختلال هذیانهای نظام یافته و غیر عجیب در زمینه یک شخصیت سالم و دارای عملکرد نسبتا خوب و در غیاب توهمات آشکار یا سایر علائم اسکیزوفرنی روی می دهد.
• اختلال اسکیزو افتکیو: مهمترین وجه افتراق اختلال اسکیزو افتکیو با سکیزوفرنی آشفته وجود تفکرات کاملا  عینی و کودکانه و عمل و رفتار بر اساس این تفکرات در بیماران اسکیزوافکتیو است،مثلا بیمار یک روز در آسایشگاه به رفیق خود گفت نگاه کن بیون داره برف میاد؛ میدونی که برف سفیده. و یا یکی می گفت مقصود و رحیم منو کتک می زدند،  و طوری از آنها حرف می زد که انگار ما انها را چندین سال است که می شناسیم.
• اسکیزوفرنیای پارانوئید:این بیماران معمولا همیشه دارای تفکرات پارالوژیک  و خصمانه هستند، معمولا حافظه بسیار خوبی دارند و حتی در نگاه اول به نظر انسانهای سالمی می رسند که ممکن است تصور کنیم که  به اشتباه به بیمارستان آورده شده اند. بیمار تفکرات خودش را طوری بیان می کند که اگر تشخیص بلد نباشیم نمی توانیم آنها را براحتی تشخیص دهیم.
• همه گیرشناسی
• میزان بروزو میزان شیوع
• سن و جنس
• عفونت و فصل تولد
• نژاد و مذهب: یهودیان کمتر از پروتستانها و کاتولیک ها دچار می شوند و میزان شیوع در جمعیت های غیر سفید بالاتر است.
• بیماری طبی و روانی: درمان با استفاده از دارو های آنتی سیکوتیک خطر پیدایش دیابت و سندرم متابولیک را افزایش می دهد.
• وضعیت اجتماعی ـ اقتصادی

عموماً قبل از شروع علایم اسکیزوفرنی، که می‌تواند حاد یا تدریجی باشد، علایم پیش‌درآمدی به‌صورت اضطراب، کلافگی و سردرگمی (perplexity)، وحشت یا افسردگی وجود دارد. ممکن است ماه‌ها قبل از تشخیص قطعی اسکیزوفرنی، علایم پیش‌درآمدی وجود داشته باشد. این بیماری معمولا مزمن بوده و سیر آن شامل مراحل مقدماتی، فعال، و باقی مانده است. علائم مرحله ی فعال معمولا عبارت اند از توهم، هذیان، و اغتشاش فکر. مراحل مقدماتی و باقیمانده با اشکال تخفیف یافته علایم مرحله ی فعال مشخص می شوند، از قبیل باورهای غیرعادی و تفکرسحر آمیز، و همچنین نقائصی در مراقبت از خود و روابط بین فردی. همچنین در فاز باقی‌مانده ممکن است اختلال افسردگی پس از پسیکوز رخ دهد.

 

اختلالات همایند با اسکیزوفرنیا

• افسردگی، اختلال وسواسی اجباری( مانند عدم اطاعت و یا مقاومت در برابر هر نوع دستورات در برخی از زمانها)، اختلال مصرف مواد،  هیپو ناترمی ناشی از پر نوشی بعلت مصرف برخی قرص ها مانند لیتوم، سیگار کشیدن(4/1)، هپاتیت(HBS،HCV)، ایدز و غیره
• سبب شناسی
• به علت ناهمگونی علایم، تظاهرات، و پیش آگهی اسکیزوفرنی، هیچ عاملی را نمیتوان به تنهایی به عنوان علت آن در نظر گرفت.
• عوامل ژنتیکی
• چندین پژوهشگر نظر آسیب پذیری ژنتیکی نسبت به اسکیزوفرنی را مورد بررسی قرار داده اند. بررسیهای دو قلوها، بررسیهای خانوادگی و مطالعات فرزند خواندگی، مبنای قدرتمندی را برای مؤلفه ژنتیکی در اسکیزوفرنی آشکارساخته اند. همچنینرابطه های بسیاری بین مکان کروموزومی خاص و اسکیزوفرنی پس از رایج شدن کاربردروش های زیست شناسی ملکولی در منابع علمی گزارش شده است. بیش از نیمی از کروموزوم ها در این گزارش با اسکیزوفرنی ربط داده شده اند، بازوهای بلند کروموزوم 5،11،18؛ بازوی کوتاه کروموزوم 19؛ وکروموزوم Xبیش ازهمه گزارش شده اند. مکان های روی کروموزوم های 6، 8 و 22 مطرح شده اند.
• عوامل زیست شناختی

1. فرضیه دوپامینی: ممکن است علایم اسکیزوفرنی در نتیجه افزایش فعالیت دوپامینی لیمبیک(علایم مثبت) و کاهش فعالیت دوپامینی فرونتال(علایم منفی) ایجاد شوند.

2-فرضیه گاماـ آمینوبوتیریک اسید : کاهش فعالیت گاما سبب افزایش فعالیت دوپامین می شود.

3-فرضیه سروتونین: متابولیسم سروتونین در بعضی از بیماران مبتلا به اسکیزوفرنی مزمن به صورت آشکاری غیر طبیعی است، و این مساله هم به صورت افزایش و هم کاهش سطح سروتونین گزارش شده است. تحقیقات نشان داده است که فعالیت سروتونینی در رفتارهای تکانه ای و خودکشی نقش دارد: چنین رفتارهایی در بیماران مبتلا به اسکیزوفرنی نیز مشاهده می شود.

4-  فرضیه گلوتامات: گلوتامات هم می تواند سبب ایجاد علائم مثبت و هم علائم منفی در اسکیزوفرنی شود.

5-فرضیه تکامل عصبی: شواهدی وجود دارد که نشان می دهنده مهاجرتهای غیر طبیعی سلولهای عصبی در طی سه ماهه دوم رشد جنینی می باشند. همچنین  برطبق این فرضیه عملکرد نابهنجار سلولهای عصبی در طی دوران بلوغ سبب بروز علایم بیماری می شود.

• پاتوفیزیولوژی

آسیب شناسی عصبی: هیچ گونه نقص ساختمانی منطبق با بیماری وجود ندارد؛ تغییرات ایجاد شده عبارتند از کاهش تعداد سلولهای عصبی افزایش گلیوز و آشفتگی نظم ساختمانی سلولهای عصبی، همچنین دژنرسانس سیستم لیمبیک به ویژه آمیگدالها، هیپوکامپ، و قشر سینگولا و عقده های قاعده ای( به ویژه جسم سیاه) و قشر جلو پشتی-خارجی(Drosolatral prefrontal cortex)نیز رخ می دهد. اختلال عملکرد عقده های قاعده ای و مخچه ممکن است بتواند اختلالهای حرکتی در بیماران اسکیزوفرنی را توجیه

یافته های فیزیکی یافته های نورولوژیکجزئی در50تا 100 درصد بیماران مشاهده می گردد مانند: رفلکسهای ابتدایی( مثل رفلکسهای چنگ زدن)، غیر طبیعی شدن ادراک لمسی( استرو آگونزی: بیمار نمی تواند با لمس کردن یک شئی ان را تشخیص دهد) و تمییز میان دو نقطه، دیس دیادو کوکینزی( اختلال در توانایی انجام حرکاتی که بسرعت تغییر می کنند). حرکات ناگهانی ساکادیک چشم( ناتوانی در دنبال کردن اشیا متحرک با حرکات نرم و یکنواخت چشم).

• عوامل روانپویشی

تجربه درونی بیمار به شکل منگی( کنفوزیون) و دروندادهای حسی بیش از حد بوده و مکانیسم های دفاعی وی به صورت تلاش خود(ایگو) برای مقابله با عواطف قوی انجام می گیرد. 3 مانیزم دفاعی ابتدایی و اساسی سبب تداخل در واقعیت سنجی در این بیماران می شود: 1- فرافکنی روانپریشانه- سبب نسبت دادن احساسات درونی پرخاشگری، تمایلات جنسی، آشوب و گم گشتگی به جهان خارج شده و مانع شناخت آنها به عنوان واقعیاتی با منشا درونی می گردد. به عبارت دیگر مرز میان تجارب درونی و بیرونی محو می گردد.2- وانمود سازی یا واکنش وارونه، برگرداندن افکار یا تکانه های ناخوشایند در جهت مخالف3- انکار روانپریشانه یعنی تبدیل  محرکهای گیج کننده به هذیانهای و توهمات.

• نظریه های روانکاوی

فرویدمعتقد بود که بروز و تحول اسکیزوفرنی نتیجه تثبیت(Fixation) در مراحل ابتدایی رشد است؛

در نظریه روانکاوی همچنین این اعتقاد وجود دارد که علایم گوناگون اسکیزوفرنی،معنایی نمادین یا سمبولیک برای هر بیمار دارد.مثلا تخیلاتی که محتوایشان روبه پایان بودن جهان است شاید حاکی  از آن  باشد که فرد دریافته که جهان درونی خودش  دستخوش فروپاشی شده استمثلا هذیان های خود بزرگ بینی و همه توانی،جایگزین احساسات حقارت می شوند.توهم ممکن است شکلی از خواست ها یا ترس های درونی بیمار و بدلی برای ناتوانی او از روبرو شدن با واقعیت عینی باشد.

نظریه پردازان «خود» معتقدند که ترکیب عوامل روانشناختی و زیست شناختی،نه تنها مانعی در راه شکل گیری یک هسته ی منسجم خود در بیماران روان گسیخته یا اسکیزوفرن به وجود می آورد،بلکه موجب می شود تا این بیماران فروپاشی دراز مدت خود را تجربه کنند.بدین ترتیب نشانه های اسکیزوفرنی معرف شیوه های بیان و کوشش های مقابله ای خود بر علیه مشکلات است.

 

• نظریه های یادگیری

رفتار گرایان با استفاده از شرطی سازی کنشی –ابزاری به تبیین اسکیزوفرنی پرداخته اند.این نظریه پردازان معتقدند بچه هایی بعدها دچار اسکیزوفرنی می شود که با تقلید از والدینی که خود نیز ممکن است مشکلات روحی چشمگیری داشته باشد ،واکنش های غیر عاقلانه و روش های غیر منطقی اندیشیدن را می آموزند.

• نظریه صفات

کرچمر معتقد بود که استعداد ابتلا به اسکیزوفرنی در افراد آتلتیک بیشتر است در صورتی که احتمال  مانیا در افراد پیک نیک بیشتر می باشد.

• ویژگی های داینامیک خانواده

فرضیه تعهد دو گانه و ارتباط مضاعف : یکی از مشهور ترین نظریه های خانوادگی در مبحث سبب شناسی اسکیزوفرنی «فرضیه ارتباط مضاعف» است. مفهوم تعهد دو گانه،جمع بندی بیتسون و جکسن برای توصیف خانواده ای فرضی است که کودکانشان پیام های متعارضی را از والدین در مورد رفتارها،نگرش ها و احساس های خود دریافت می کنند.بر اساس نظریه بیتسون،این کودکان در لاک حالت روانپریشی خود فرو می روند تا از دست اغتشاش ذهنی بدون چاره و لاینحلی که این تعهد دو گانه نصیبشان می کند خلاصی یابند.به عبارت دیگر بر اساس این نظریه پاره ای از والدین بطور مداوم یک زوج پیام متناقض را به فرزندانشان منتقل می کنند و بدین ترتیب،کودک را در موقعیت ارتباط مضاعف قرار می دهند و این حالت را در وی ایجاد می کنند که هر عملش برای والدین نا خوشایند ونادرست خواهد بود.

• خانواده های گسیخته و یکسویه: تئودور لیدز دو الگوی نابهنجار در رفتار خانواده ذکر کرده است.در یکی از این دو ،گسیختگی و مشکلات چشمگیری میان والدین وجود دارد و به طوری که یکی از ان دو خود را بیش از حد به فرزندی از جنس مخالف خود نزدیک می کند.در نوع دیگر،رابطه ای یک سویه میان یکی از فرزندان و یکی از والدین در کار است که متضمن دعوای قدرت میان والدین و در نتیجه،غلبه ی یکی از ان دو است.این کشمکش ها،توانایی سازگاری انطباق فرد مبتلا به اسکیزوفرنی را که بسیار ظریف و آسیب پذیر است،تحت فشار قرار می دهد.
• خانواده های شبه دو سویه و شبه متخاصم: لیمن واین خانواده هایی را ذکر کرده که همیشه روابط کلامی شبه دو سویه یا شبه متخاصمی را به کار می برند و لذا ابراز هیجان در ان ها سرکوب می شود و در نتیجه،نوعی ارتباط کلامی کودک ممکن است برای افراد خارج از ان خانواده قابل فهم نباشد.لازم می شود با دیگران رابطه برقرار کند،مشکل پیدا می کند.ارتباط کلامی کودک ممکن است برای افراد خارج از ان خانواده قابل فهم نباشد.هیجان ابراز شده «EE» (expressed emotion) والدین رفتاری توام با خرده گیری،متخاصم و مداخله مفرط با فرد اسکیزوفرنیک دارند.مطالعات نشان داده که در خانواده های با سطح بالای ابراز هیجان (EE) میزان عود اسکیزوفرنی بالاست.
• عوامل اجتماعی

در مورد نقش عوامل اجتماعی ۲ توجیه اساسی مطرح شده است:

۱-فرضیه علیت اجتماعی که معتقد است عضویت در طبقه اجتماعی –اقتصادی پایین عملا می تواند موجب اسکیزوفرنی شود.

۲-فرضیه تحول اجتماعی نزولی به عوارض استرس زای اجتماعی –اقتصادی در ایجاد اسکیزوفرنی کم بها می دهد ،اما بعد از ابتلای فرد به اسکیزوفرنی،وضعیت مالی وی با شتاب زیاد افت می کند.نشانه های این اختلال همان چیزی هستند که افت سعادت اجتماعی و مالی را در افراد مبتلا به اسکیزوفرنی توجیه می کنند.

 

راه‌های درمان بیماری اسکیزوفرنی آشفته

• نقطه اتکای درمان، داروهای آنتی سایکوتیک(ضد جنون)است، که عمدتاً فعالیتگیرنده دوپامینو گاهی اوقات سروتونینرا سرکوب می‌کنند.
• درمان دارویی

هالوپردول((Holoperidol

بی پریدین(Biperiden)

والپروات سدیم

لیتیوم(Lithium)

کلروپرومازین(Cholopromazine)

اسپری دسموپرسین

 کپسول فارماتون(Pharmaton)

لورازپام(Lorazepam)

آمپول هالوپریدل

سیپروهپتادین(Cyproheptadin)

 

 

• درمان از طریق مداخلات اجتماعی

-1 آموزش روانی خانواده:این نوع درمان شامل حمایت خانواده، توانایی حل کردن مشکلات و دسترسی به مراقبت ها در زمان بحران بیماری می باشد.

این مداخلات حداکثر چندین ماه طول می کشد و میزان عود بیماری را کاهش می دهد و روابط اجتماعی و عاطفی فرد را بهبود می بخشد.

همچنین بار مسئولیت خانواده های دارای یک فرد مبتلا به اسکیزوفرنی را کاهش می دهد. 

اعضای خانواده تمایل دارند بیشتر درباره این اختلال بدانند و به طور کلی روابط خانواده، دوباره تحکیم می شود.

2-درمان جامعه:در خانه، محل کار و غیره، بیماران هر روز با هم جلسه گروهی می گذارند.

بهتر است محل قرارها در خانه، محل کار و یا محل های دیگر باشد و نباید محل قرارها را در بیمارستان گذاشت.

یک تیم درمانی نیز باید حضور داشته باشند. اعضای این تیم شامل: روان پزشک، پرستار، مدیر برنامه، مشاوران مشاغل و مشاوران افراد مصرف کنندگان مواد مخدر می باشند.

این تیم تمایل دارند که افراد مبتلا به اسکیزوفرنی را کمتر در بیمارستان بستری کنند.

• -درمان مصرف موادمخدر:

حدود 50 درصد از افراد مبتلا به اسکیزوفرنی، از مصرف مواد مخدر و یا وابستگی به آنها رنج می برند.
-4آموزش مهارت های اجتماعی:این درمان به نام های "مدیریت بیماری" و یا "برنامه نویسی برای بهبودی" نیز خوانده می شوندش.

این آموزش شامل راه هایی برای رسیدن به شرایط اجتماعی مناسب می باشد و شامل بازی کردن در نمایشنامه می باشد و مشکلات و موقعیت هایی که در جامعه برای این بیماران رخ می دهد را نمایش می دهند و راه حل آنها را به صورت نمایش بازی می کنند.

این نوع درمان، مقاومت در برابر استفاده از مواد را فراهم می کند و روابط خوبی را بین فرد مبتلا و پزشک برقرار می سازد.

• درمان شناختی رفتاری( CBT)

برای اصلاح تحریف های شناختی،کاهش حواسپرتی و تصحیح خطاهای بیماران مبتلا به اسکیزوفرنی در قضاوت،از درمان شناختی رفتاری استفاده کرده اند.هذیان ها و توهم ها با این روش تخفیف می یابند و عموما بیمارانی از این درمان سود می برند که تا حدودی نسبت به بیماری خود وقوف داشته باشند.اساس این درمان عبارتست از تمرکز در یافتن روش ها و تغییر روش هایی که با توانایی های بیمار تداخل دارد.

• در مان انتخابی: اقتصاد پته ای (ژتونی)

اقتصاد پته ای به یک برنامه ی تقویتی طرح ریزی شده گفته می شود که در آن افراد در مقابل انجام رفتار پته یا زتون دریافت می کنند(پته به عنوان یک تقویت کننده مثبت است).این نظام ها بر مبنای اقتصاد پته ای و اعتبار گزینشی استوارند و در مورد ان گروه از بیمارانی بیشتر موثر است که دچار واپس روی شدید اند.برتری ژتون ها بر دیگر اشکال تقویت کننده ها این است که امکان تقویت بلافاصله ی رفتاری را که بیمار خواهان افزایش فراوانی ان است،فراهم می کند و حتی اگر امکان مبادله ی زتون ها با تقویت کننده های عینی و ملموس وجود نداشته باشد این رفتارها می توانند مدت ها در ذهن بیمار باقی بمانند.برای مثال اگر بیمار اسکیزوفرنیک ظرف یک ساعت دعوا و آشوب راه نیندازد،می تواند یک ژتون دریافت کند که با آن ژتون می تواند یا یک ساعت بیشتر تلویزیون ببیند یا یک سیگار دریافت کند.

• نتایج  برخی تحقیقات صورت گرفته در این زمینه

كاشاني،وزيريوكرديتمنداني، در سال1390  ضمن تحقیقی که به بررسی مقایسه ویِژگی های دموگرافیک بیماران مبتلا به اسکیزو فرنیا و افراد سالم می پرداخت نشان دادند که خانواده های افراد سالم بیش 3برابرخانواده های اسکیزوفرنیا جو آزادمنشانه دارند و خانواده های اسکسزوفرنیا بیش از 5برابرخانواده های سالم بی سازمان هشتند..

در ژوئیه ۲۰۱۴دانشمندان موفق شدند هشتاد و سه ژن جدید را که در بیماری اسکیزوفرنی نقش دارند شناسایی کنند.  بیشتر این ژنها در انتقال پیامهای شیمیایی در مغز نقش دارند و برخی دیگر نیز بر سیستم ایمنی بدن تاثیر می‌گذارند. این پژوهش ژنتیکی بودن این بیماری را ثابت کرد(انجمن بین المللی اسکیزوفرنیا)

امروزه دیگر مشخص شده است که عامل اصلی در روان گسیختگی به جای مقادیر بالای دوپامین ، مقادیر بالای فعالیت در گیرنده های دوپامین است(وانوس و کاپور، 2009).

در پزوهشی که توسط سبحانی، مرادی، علی بیگی و دولتشاهی  در سا 1389به منظور بررسی اثر بخشی درمان شناختی –رفتاری بر روی تمامی بیماران مبتلا به اسکیزو فرنیا در مرکز آموزشی درمانی روانپزشکی رازی صورت گرفت یافته نشان داد که این نوع درمان ضمی بهبود عملکردهای شناختی و رفتاری بیماران باعث از بین رفتن علائم منفی در آنها شد..

در یک مطالعه دیگر که در سال 1390 توسط عمرانی فرد، خیرآبادی و مهرابی به منظور بررسی نیازهای آموزشی خانواده ای بیماران مبتلا به اسکیزوفرنیا صورت گرفت انها دریافتند که برنامه ریزی برای آموزش و آگاه سازی خانواده ای بیماران مبتلا به اسکیزوفرنیا برای مواجهه با مسائل ناشی از این بیماری در سه زمینه اساسی نقش پذیری اجتماعی واکنش به تنش و دستیابی به ناشناخته های بیماری لازم است.

 

.

تهیه و تنظیم:

محمد نوتاش دانشجوی دکترای روانشناسی عمومی –با همکاری واحد آموزش و پژوهش بیمارستان ایثار مهر ماه1394